Op-Techniken bei TS-MzF

 

Ein Artikel aus der Zeitschrift: Psycho-

Sonderausgabe II/98, Nr. 24; aus dem Jahr 1998

 

Aktuelle Links zur GA-OP Stand 01/2005

Anne nach Brustaufbau und nach Ga-OP

Brustaufbau : HSK Wiesbaden PROF. DR DU BOIS und .Fr. DR HILLS (2001)

GA-OP : Chirurgische Privat Klinik Bogenhausen : Fr. DR. SPEHR (2000)

OP-Techniken und Ergebnisse

bei

Geschlechtsumwandlungen

Michael Sohn ,

Urologische Klinik,

St.-Markus-Krankenhaus GmbH ,


Akademisches Lehrkrankenhaus der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main

 Pof. Dr Sohn

ZUSAMMENFASSUNG

 

Das seit 1980 in der Bundesrepublik Deutschland bestehende Gesetz zur Namens- und Personenstandsänderung bei Transsexuellen (TSG; BGB 1.I, 1654) ermöglicht die operative Geschlechtsangleichung unter Kostenübernahme durch die gesetzlichen Träger. Bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen haben sich zwischenzeitlich operative Standardisierungen durchgesetzt, die in der überwiegenden Mehrzahl der Patientinnen ein zufrieden stellendes Ergebnis nach einer einzeitigen Operation ermöglichen. Bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen ist noch keine Standardisierung erreicht, es können jedoch an entsprechenden spezialisierten Zentren ebenfalls funktionell und ästhetisch zufrieden stellende Ergebnisse erreicht werden. Der operative Aufwand ist größer eine individualisierte Therapieentscheidung versuchen, den unterschiedlichen Wünschen der Betroffenen Rechnung zu tragen. Eine grundsätzlich einzeitige Angleichungsoperation wird angestrebt, bei Wunsch nach vollständiger Funktionalität des Neopenis sind jedoch Folgeoperationen erforderlich.

Transsexualität ist die schwerste Form der Geschlechtsidentitätsstörungen. Die Ätiologie des Transsexualismus ist noch immer ungeklärt und Gegenstand teils heftiger Kontroversen. Nichtsdestotrotz besteht Einigkeit darüber, dass es sich hier um ein gravierendes Störungsbild mit Krankheitswert handelt. Psychotherapeutische Behandlungsversuche zur Rückführung der Geschlechtsidentität auf das Geburtsgeschlecht scheitern regelmäßig, so dass bei gesicherter Diagnose die operative und hormonelle Geschlechtsumwandlung, letztlich die einzige Maßnahme darstellt, um den Patienten ein ausgeglichenes Leben in Selbstidentifikation zu ermöglichen . Das in der Bundesrepublik seit 1980 existierende Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen (Transsexuellengesetz TSG), trägt dieser sexualmedizinischen Sichtweise Rechnung und legitimiert die im Rahmen der ärztlich begleiteten Transformation notwendigen operativen Eingriffe. Gleichzeitig bildet das Gesetz bei Einhaltung der Begutachtungsschritte die Grundlage für eine Erstattungspflicht der gesetzlichen Kostenträger (7, 8). Die zuvor häufig im Halbdunkel der Illegalität durchgeführten Eingriffe wurden somit zu reproduzierbaren Operationen, denen nun auch die fachliche Anerkennung der zuständigen chirurgischen Fachgesellschaften zukommt, die sich jedoch auch der kritischen Erfolgsanalyse unterziehen lassen müssen.

 

Indikationen zur operativen Geschlechtsangleichung


Es sei an dieser Stelle betont, dass die von fast allen Betroffenen angestrebte Einnahme von gegengeschlechtlichen Hormonen schon nach ca. drei Monaten Einnahmedauer irreversible somatische Effekte bewirken kann. Die Hormontherapie ist Teil der Geschlechtstransformation und bedarf zu ihrer Indikation der gleichen gutachterlichen Prüfung wie operative Maßnahmen ! Hormontherapien sollten nur unter ärztlicher Verschreibung erfolgen und erst dann, wenn der Begutachtungsprozess zu einer Diagnosebestätigung der vermuteten Transsexualität gekommen ist. Operative Maßnahmen werden von uns erst nach Erfüllung der in Tabelle 1 angegebenen Kriterien indiziert:

 

Indikation zur Durchführung von Geschlechtstransformationen bei Transsexuellen

  1. Zwei unabhängige, sexualmedizinische, fundierte Gutachten über das Bestehen der Transsexualität ( Ausschluss psychiatrischer Erkrankung oder andere Ursachen einer sekundären Transsexualität).
  2. Mindestens ein Jahr regelmäßige, gegengeschlechtliche Hormonbehandlung
  3. Amts-Richterliche Bestätigung über abgeschlossene Vornamensänderung (TSG§1) oder Einleitung der Personenstandsänderung (TSG§8).
  4. Vorliegen der Kostenübernahmeerklärung der gesetzlichen Krankenkasse für die operative Geschlechtstransformation.
  5. Eingehende Aufklärung und Einverständniserklärung über Vorgehen, Irreversibilität und Risiken der operativen Schritte.

.

Die Notwendigkeit eines zweiten sexualmedizinischen Gutachtens ist mit gewissen Einschränkungen versehen: Falls das Hauptgutachten von einem auf diesem Gebiet erfahrenen Sexualmediziner verfasst wurde, sämtliche Kriterien erfüllt sind und keine Zweifel über die Notwendigkeit operativer Maßnahmen bestehen, so kann das Zweitgutachten kurz gehalten werden, um den Patienten unnötige Wartezeiten zu ersparen. Häufiger liegt jedoch eine für den Operateur ungünstige Konstellation vor: Es existieren Vorgutachten, die Zweifel an der Ernsthaftigkeit und an den qualitativen Voraussetzungen des Begutachters erlauben, oder das Vorgutachten ist lediglich zum Prozess der Vornamensänderung beim Amtsgericht erstellt worden . Nach vollzogener Vornamensänderung wurde dann die Kostenübernahmeerklärung der zuständigen gesetzlichen Krankenkasse zur Operation eingeholt, so dass sämtliche Voraussetzungen zur Operation formell erfüllt sind, jedoch die vorliegenden Gutachterbefunde keine klare Indikation zu Geschlechtsangleichenden Schritten ausdrücken. In dieser Situation ist der verantwortliche Operateur gezwungen, eine erneute Begutachtung zu veranlassen. Dies stellt für den betroffenen Patienten dann eine enorme Belastung dar und führt nicht selten zu psychischen Dekompensationen.


Unsere Erfahrung deckt sich mit der anderer operativer Zentren in dem Sinne, dass die Operateure zunehmend mit komplett vorbehandelten und auf die Operation vorbereiteten Patienten konfrontiert werden, die bei retrospektiver Prüfung, nicht unbedingt einer operativen Transformation zugeführt werden sollten. Der einmal eingeschlagene Weg, inklusive der richterlichen Anerkennung, hat jedoch häufig zu einer weitgehenden sozialen und psychischen Stabilisierung geführt, die durch die Operationsablehnung wieder gefährdet würde.
Den betroffenen Erstgutachtern ist leider häufig nicht klar, dass ihr Gutachten eine Kaskade an formalen Anerkennungsschritten auslöst, die unweigerlich zur Operation führt, ohne dass die Indikation im Erstgutachten bedacht wurde.
Bei der Indikation zu operativen Schritten bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen ist des weiteren zu unterscheiden zwischen den operativen Voraussetzungen, die der Gesetzgeber zur Personenstandsänderung nach §8 TSG stellt, und den darüber hinausgehenden Wünschen der Betroffenen (8): Der Gesetzgeber fordert hier die nachgewiesene Zeugungsunfähigkeit und die operativ herbeigeführte deutliche Annäherung an das neue Geschlecht . Hiermit sind die operative Brustverkleinerung und die Hysterektomie gemeint. Penis- und Skrotalaufbauplastik werden vom Gesetzgeber nicht gefordert! Auch wenn die Kosten für derartige, weiterführende Eingriffe von den gesetzlichen Kassen in der Regel übernommen werden, handelt es sich um operativ herausfordernde Eingriffe, die von einer Standardisierung noch entfernt sind. Unrealistische Wunschvorstellungen müssen korrigiert und dem Patienten der operative Aufwand und die damit verbundenen Risiken von allen Beteiligten klar gemacht werden.

Operative Techniken der Mann-zu-Frau-Transformation


Auf die verschiedenen operativen Techniken zur Brustvergrößerung soll hier nicht eingegangen werden; sie entsprechen den in der Gynäkologie geläufigen Verfahren. Erwähnenswert ist, dass durch eine effiziente Hormontherapie allein in nahezu 50% der Fälle eine ausreichende Brustvergrößerung erreicht wird, wenn mindestens 12 Monate abgewartet werden.


Die Genitaltransformation beinhaltet die Entfernung der männlichen Genitalien und die Neuschaffung einer weiblichen Vulva und Vagina in einer Sitzung

http://www.europeants.org/surgeons/results/suporn/anonymous_1/supornsrspics.html

http://www.europeants.org/surgeons/results/suporn/anonymous_1/supornsrspicsfullres.html

http://ai.eecs.umich.edu/people/conway/TS/SRS.html#anchor42881 

 

Unter europäischen Operateuren besteht Einigkeit dahingehend, dass für die Auskleidung, der neu angelegten Vagina primär die Penishaut und nicht Darm oder Spalthaut verwendet wird . Diese Materialien sollten nur bei Korrektureingriffen verwendet werden, wenn keine Penishaut mehr zur Verfügung steht. Die operativen Schritte sind in Tabelle aufgeführt.

Quelle der GA-OP Bilder : http://transx.transgender.at/

 

Die Lagerung erfolgt in allen Fällen in einer maximalen Steinschnittpositionierung analog zur Lagerung bei radikaler perinealer Prostatektomie. Nach Einnähen eines Rektalschildes erfolgt die gesamte Operation durch einen umgekehrt u- oder y-förmigen Perinealschnitt. Das Rektum kann ohne Gefährdung der Sterilität während der Operation über das Rektalschild palpiert werden. Entscheidend für den Operationserfolg ist die anatomiegerechte Dissektion und Präparation des gesamten männlichen Genitales. Die Schaffung einer sensiblen, durchbluteten Neoklitoris erfordert die mikrochirurgische Präparation des dorsalen penilen Gefäßnervenbündels zur Glans . Die penilen Schwellkörper müssen mit ihrer umgebenden Muskulatur vollständig reseziert werden, um bei Erregung nicht durch Schwellung den Vaginaleingang zu verengen. Während der Operation wird ein Vaginalplatzhalter mit steuerbarer Luftfüllung implantiert und für sechs bis sieben Tage belassen. Das getrennte Abnähen großer und kleiner Schamlippen ist nicht erforderlich, wenn eine Doppel-Z-Plastik zur Gestaltung eines weiblichen Mons pubis angelegt wird, da sich durch die Raffung eine natürliche Fältelung des Gewebes ergibt . Ab dem sechsten postoperativen Tag erfolgt die Entfernung des hydraulischen Vaginaldilatators, der ab diesem Zeitpunkt von der Patientin im Sinne der mehrmals täglichen Selbstbougierung benutzt wird. Nach Entfernen des suprapubischen Cystostomiekatheters ist die Entlassung aus der stationären Behandlung ab dem 12. postoperativen Tag möglich. Bei Korrektureingriffen oder nach Verlust der Penishaut wird entweder gemashte Spalthaut oder an den Gefäßen gestieltes Sigma zum Vaginalwandersatz verwendet .

 

 

Operative Techniken der Frau-zu-Mann-Transformation


Auf die verschiedenen operativen Techniken zur Brustreduktion sowie zur abdominellen oder vaginalen Hysterektomie mit Adnexentfernung beiderseits soll an dieser Stelle nicht eingegangen werden. In unseren Augen können diese Eingriffe heimatnah in Abteilungen mit entsprechender Erfahrung in diesen Standardtechniken durchgeführt werden. Der eigentliche Genitaltransformierende Eingriff nach Hysterektomie und Brustreduktion ist Gegenstand des folgenden Kapitels.
Zum Aufbau eines Neoskrotums und eines Neopenis existieren zurzeit mehrere konkurrierende Techniken. Eine ausführliche Zusammenfassung der zahlreichen Methoden Und Variationen ist 1993 von der Amsterdamer Arbeitsgruppe von Hage publiziert worden

Grundsätzlich kann man zwischen mikrochirurgisch transplantierten Fernlappen und regionalen gestielten Verschiebelappen zur Neopenis- und Neourethrabildung unterscheiden . Beide Verfahren werden an unserem Zentrum interdisziplinär durch die Plastische Chirurgie und die Urologische Klinik Patienten orientiert angewendet. Die Fernlappenplastik vom radialen Unterarm stellt den aufwendigeren Eingriff dar, ermöglicht jedoch auch das Maximum der zurzeit möglichen funktionellen und optischen Angleichung ans männliche Genitale. Aus diesem Grund soll im Folgenden diese Technik im Detail beschrieben werden .

Die erste Sitzung der Operation dauert ca. sieben bis zehn Stunden, dabei arbeiten zwei Operationsteams parallel. Durch das urologische Team erfolgt die Vaginektomie und die Verlängerung der Harnröhre durch einen gestielten Vaginallappen. Unser Konzept beinhaltet die Resektion der Klitoris unter Präparation und Anastomisierung der dorsalen Klitorisnerven an Hautnerven des Unterarmlappens. Alternativ kann die Klitoris disseziert und mit ihrer Glans in den Neopenis eingezogen werden. Das Neoskrotum entsteht durch Verschiebung der großen Schamlippen nach dorsal. Das urologische Team bereitet durch Verlängerung der Schnittführung in die linke Leiste auch die Präparation der Empfängergefäße für die Transplantation des Unterarmlappens vor. Als Empfängergefäße dienen die Arteria epigastrica, die Vena epigastrica und die Vena saphena magna. Das Team der Plastischen Chirurgen präpariert am linken Unterarm den faszio-cutanen Lappen zur Gestaltung der peripheren Harnröhre, der Eichel und des Penisschaftes.

Die Deckung des Hebedefektes erfolgt durch Spalthaut vom Gesäß, die 1:1,5 gemasht wird. Nach Anastomosierung der Arterien, Venen und Nerven unter dem Operations-Mikroskop erfolgt die Harnröhrenanastomose über einer transurethralen Schienung. Bei derart langstreckigen Harnröhrenaufbauten ist in ca. 80% der Fälle mit Harnröhrenstenosen oder Fisteln zu rechnen, die zunächst durch suprapubische Harnableitungen dauer abgeleitet werden. Der stationäre Aufenthalt beträgt ca. vier Wochen nach der ersten Sitzung.
Bei korrekturbedürftigen Fisteln oder Stenosen wird nach ca. acht bis zwölf Wochen eine operative Korrektur durchgeführt. Frühestens nach sechs Monaten nach Heilung der Urethra und erst bei Wiederkehr der taktilen Sensibilität im Neopenis kann die 2. Sitzung zur Hoden- und Penisprothesenimplantation erfolgen

Hierbei muß der Penisprothesenschenkel in einer maßgeschneiderten Dacron-Hülle versenkt werden, die am Periost des Schambeines fixiert wird, um ein Durchwandern der Prothese zu verhindern. In einer weiteren Sitzung nach drei Monaten wird dann die Penisprothese durch Implantation des skrotalen Pumpmechanismus und des paravesicalen Reservoirs aktiviert.
Grundsätzlich ermöglicht dieses Vorgeben einen einzeitigen männlichen Genitalaufbau. Urethrale Komplikationen und der Wunsch nach funktioneller penisprothetischer Versorgung erfordern jedoch zwei bis drei weitere Operationen in der Folgezeit.
Patienten die keinen Harnröhrenaufbau bis zur Penisspitze und eine semirigide Penisprothese wünschen, empfehlen wir einen Neopenisaufbau aus gestielten Leistenlappen und dem Musculus rectus abdominis, der in einer einzeitigen Operation möglich ist. Jedoch sind auch hier Korrekturoperationen zur Optimierung des Penisaspektes häufig erforderlich.

Ergebnisse der operativen Mann-zu- Frau-Transformation


Genitaltransformationen bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen werden von Plastischen Chirurgen und Urologen durchgeführt. Die Techniken sind erst in den letzten Jahren einer gewissen Standardisierung zugeführt worden, unterscheiden sich jedoch noch in wichtigen Details zwischen den verschiedenen Zentren. Der Urologe ist aufgrund seiner anatomischen und präparatorischen Kenntnisse des Penis prädestiniert, die Verwendbarkeit der penilen Strukturen maximal zu nutzen. Unseres Erachtens ist zum Beispiel die Schaffung einer sensiblen, orgasmusfähigen Klitoris fester Bestandteil der Operation. Ähnliches gilt für die exakte Präparation einer perinealen Vaginalhöhle ohne Verletzung der Umgebungsstrukturen. Die wenigen vorliegenden kanamnestischen Ergebniserhebungen sind nur mit Vorsicht zu interpretieren und auf die hier vorgestellte Technik zu übertragen, da in der Mehrzahl der Studien weniger aufwendige Techniken angewendet werden. Erschwerend kommt hinzu, dass erfolgreich operierte Transsexuelle ungern spätere Kontrolluntersuchungen über sich ergehen lassen, da sie hier durch in unangenehmer Form an ihr früheres Leben im falschen Geschlecht erinnert werden . In ca. 10 bis 15% der Fälle werden Vaginalstenosen beklagt, Meatusstenosen der Urethra werden ebenfalls in bis zu 10% berichtet. 60 bis 80% der Operierten beurteilen das erreichte Ergebnis als "gut" oder "befriedigend"

 

Erfolgreich operierte Transsexuelle tendieren auch zur subjektiv empfundenen sozio-ökonomischen Statusverbesserung. Bei lediglich einer von 55 an unserer Klinik operierten Mann-zu-Frau-Transsexuellen kam es im Anschluß an eine Transformationsoperation zu einem Suizidversuch, keine der Patientinnen gab an, die Operation zu bereuen. Korrekturoperationen waren in unserem Patientengut in circa 25% der Fälle erforderlich, in der Mehrzahl der Fälle wegen nicht schwerwiegender kosmetischer und funktioneller Probleme. Bei einer nicht durch konsequente Selbstbougierung zu behandelnden Vaginalschrumpfung empfiehlt sich die Neuanlage einer Vagina mit Spalthautdeckung oder einem Sigma-Vaginalwandersatz. Aufgrund der Restenoisierungsneigung bei Sigma-Vaginae im Schleimhaut-Hautniveau empfehlen wir in solchen Fällen die gemachte Spalthautdeckung, die inzwischen in allen elf operierten Fällen erfolgreich war.

Ergebnisse der operativen Frau-zu-Mann-Transformation


Langzeitdaten über die Erfolgsergebnisse nach mikrochirurgisch transplantierten Fernlappen bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen liegen mangels Erfahrung zurzeit noch nicht vor. Die Operation wird weltweit nur an wenigen Zentren in größerem Umfang standardisiert durchgeführt, wobei sich diese Zentren noch in der Detailtechnik erheblich unterscheiden. So wird zurzeit noch diskutiert, ob ein primär zweizeitiges Vorgehen beim Neopenis- und Neourethraaufbau nicht zur Vermeidung von urethralen Komplikationen vorzuziehen ist. In unseren Händen kam es lediglich in einem von 30 operierten Fällen zu einem Neopenis-Verlust durch Gefäßthrombosierung. Lagerungsschäden (Compartment-Syndrom, N. fibularis-Parese) wurden in zwei Fällen beobachtet, heilten jedoch folgenlos aus. Urethrale Komplikationen wie Fisteln und Stenose sind in circa 80% der Fälle zu erwarten, können aber in ein- oder zweizeitigen Korrekturoperationen behoben werden. Sämtliche Harnröhrenkomplikationen wurden in unserem Patientengut innerhalb des ersten Jahres nach Harnröhrenaufbau beobachtet. Spätere Restenosierungen wurden bisher nicht gesehen, sind jedoch damit nicht ausgeschlossen. Bisher wurden 14 Patienten mit einer funktionellen, hydraulischen Mehrkomponentenprothese versorgt

Wertung und Ausblick


Die Genitaltransformation bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen ist inzwischen zu einem annähernden standardisierten Eingriff herangereift, der bei sorgfältiger Indikationsstellung und bei Beachtung präparatorischer Details in ca. 80% der Fälle nach einzeitiger Operation zu guten funktionellen und kosmetischen Ergebnissen führt. Spezialisierte Urologen sind aufgrund ihrer anatomischen Kenntnisse und operativen Ausbildung zu diesem Eingriff prädestiniert. Die Operation erfordert jedoch umfangreiche plastisch-chirurgische Voraussetzungen, die nicht an jeder Urologischen Klinik gegeben sind.
Im Gegensatz hierzu stellt der Genitalaufbau bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen eine interdisziplinäre Herausforderung dar, die nach unseren Erfahrung am besten in Kooperation zwischen Plastischer Chirurgie und Urologie zu lösen ist. Der mikrochirurgisch transplantierte radiale Unterarmlappen ist zurzeit die zwar technisch aufwendigste aber funktionell und kosmetisch zufriedenstellende Lösung. Zahlreiche technische Details unterscheiden zurzeit noch die verschiedenen auf diesem Gebiet aktiven Zentren. Es bleibt festzuhalten, dass der Gesetzgeber den Genitalaufbau nicht als Operative Voraussetzung zur Personenstandsänderung nach § 8 TSG fordert, jedoch die Mehrzahl der Frau-zu-Mann-Transsexuellen diesen operativen Schritt wünscht. Den betroffenen Patienten muß klargemacht werden, dass im Gegensatz zum weiblichen Genitalaufbau nur durch Mehrzeitige Operationsverfahren das Ziel erreicht werden kann. Soziale und psychische Stabilität müssen für diesen Eingriff maximiert sowie irrationale Wunschvorstellungen der Patienten korrigiert werden. Die besten Voraussetzungen für einen operativen Erfolg werden auch hier durch eine komplette und verantwortungsbewusste Begutachtung geschaffen.

Literatur


1. Bosinski, H.A.G., M. Sohn, D. Löffler, G, Jakse:
Aktuelle Aspekte der Begutachtung und Operation Transsexueller.
Deutsches Ärzteblatt 91 (1994), 552-555.


2. Eicher, W.:
Transsexualität - Standards of Care.
Zentralblatt Gynäkologie 117 (1995), 61-64.


3. Hage, J.J., J.J.A.M. Bloem, H.H. Suliman:
Review of the literature on techniques for phalloplasty with emphasis on the
applicabillity in female-to-male transsexuals.
J. Urol. 150 (1993), 1093.


4. Jarrar, K., E. Wolff, W. Weidner:
Langzeitergebnisse nach Geschlechtsangleichung bei männlichen Transexuellen.
Urologe A 35 (1996), 331-337.


5. Meyer, R., P.J. Daverio:
One-stage phalloplasty without sensory deprivation in fernale transsexuals.
World J. Urol. 5 (1987), 9-14.


6. Meyer, R., U.K. Kesselring:
One-stage reconstruction of the Vagina with penile skin as an island flap in male transsexuals.
Plastic and Reconstructive Surgery 66 (1980), 401-405.


7. Osburg, S., C. Weitze.
Begutachtungen über 10 Jahre Transsexuellengesetz.
Recht und Psychiatrie 11 (1993), 94-102.


8. Pfäfflin, F.:
Zu den somatischen Voraussetzungen für Personenstandsänderungen bei
Frau-zu-Mann-Transsexuellen.
Psychiatrie 11 (1993),108-114.


9. Sohn, M., H.A.G. Bosinski, E. Gouzoulis, H. Ebel, et al.:
Interdisziplinäre Konzepte zur operativen Geschlechtstransformation Transsexueller.
Urologe A 35 (1996), 26-35.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. Michael Sohn
Chefarzt der Urologischen Klinik
St.-Markus-Krankenhaus GmbH
Wilhelm-Epstein-Straße 2
60431 Frankfurt am Main

 

 

Ein Artikel aus der Zeitschrift:

Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie

Ausgabe 22; aus dem Jahr 1990

 

FORTSCHRITTE DER MEDIZIN Nr. 23 / 1999 (141. Jg.), S. 41-45. Geschlechtsangleichende Operationen bei Transsexualität

VON DR. MED. BERNHARD LIEDL
Oberarzt der Urologischen Klinik und Poliklinik,
Klinikum Großhadern der LMU München

Marchioninistraße 15

81377 München

Telefon: 089 / 70 95 - 3530

Email: Bernhard.Liedl@uro.med.uni-muenchen.de

Homepage: http://webinfo.campus.lmu.de/view_inst.cfm?in=342

Prof Dr. Lidl

ZUSAMMENFASSUNG

Geschlechtsangleichende Operationen sind sowohl bei Transsexualismus Mann zu Frau als auch bei Frau zu Mann etablierte Verfahren. Während bei ersterer in meist nur zwei Eingriffen gute kosmetische, funktionelle Ergebnisse zu erzielen sind, ist bei letzterer zur Erlangung möglicher guter Ergebnisse eine Vielzahl von Eingriffen erforderlich, zudem unter Inkaufnahme von Hebedefekten. Die im eigenen Krankengut bevorzugten operativen Techniken werden detailliert dargestellt und illustriert. Die Vornahme dieser komplexen Eingriffe soll nur in spezialisierten Zentren in Kooperation zwischen Urologen, Gynäkologen und plastischen Chirurgen erfolgen

 

Geschlechtsangleichende Operationen werden heute nicht mehr als experimentell, sondern bei korrekter Indikation als notwendig betrachtet, um die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Speziell Frau-zu-Mann-Operationen stellen aber auch heute noch eine Herausforderung für den Operateur dar.

Transsexualismus ist eine anerkannte Erkrankung im Sinne der RVO, die erst nach intensiven diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen gestellt werden kann.

Das seit 1980 bestehende Transsexuellengesetz schaffte die juristischen Voraussetzungen für die Vornamens- und Personenstandsänderung. Die operative "Geschlechtsumwandlung", die besser als geschlechtsangleichende Operation bezeichnet wird, stellt seit der Entscheidung des Bundesgerichtshofes aus dem Jahre 1971 keine sittenwidrige Körperverletzung dar. Wesentliche Voraussetzungen für diese Operationen sind jedoch eine ordentliche, unabhängige Begutachtung entsprechend den derzeitigen Standards, bei der nach einer mindestens einjährigen psychotherapeutischen Betreuung durch einen Experten und einem Alltagstest Transsexualität nach Ausschluss möglicher Differentialdiagnosen als irreversibel festgestellt werden muss, eine mindestens halbjährige hormonelle Vorbehandlung sowie eine eingehende Aufklärung.

Da geschlechtsangleichende Operationen schwere Eingriffe in gesunde Körperteile darstellen und die gesamte Persönlichkeit verändern, sind sie nur in ganz eindeutigen Ausnahmefällen indiziert und sind nur dann nicht sittenwidrig, wenn sie zur Vermeidung schwerster Seelischer und körperlicher Beeinträchtigung unerlässlich erscheinen. Ist die Anpassung des Körpers an das psychische Geschlecht Voraussetzung für eine psychische Stabilisierung, übernehmen die Krankenkassen die Behandlungskosten.

In den letzten Jahren wurden die operativen Techniken zur Geschlechtsangleichung verfeinert, so dass bei differenziertem Einsatz oft kosmetisch und funktionell gute Ergebnisse zu erzielen sind.

Operationsziele

Nach dem Transsexuellengesetz § 8 ist Voraussetzung zur Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit, dass dauernde Fortpflanzungsunfähigkeit besteht und dass die äußeren Geschlechtsmerkmale durch einen operativen Eingriff so verändert sind, dass eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts erreicht worden ist Diese Ziele sind bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen bereits durch die Kastration und Penisamputation, bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen durch die Brustreduktion und Entfernung der inneren Geschlechtsorgane erreicht.

Mit diesen einfachen Maßnahmen darf sich der Operateur jedoch nicht zufrieden geben. Es steht außer Zweifel, dass die soziale und psychologische Stabilisierung umso leichter gelingt, je besser eine kosmetische und funktionelle Angleichung an das gewünschte Geschlecht gelingt. Ein optimaler Einsatz der heute zur Verfügung stehenden Techniken ist daher zu fordern.

Bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen besteht der Wunsch nach einem kosmetisch akzeptablen äußeren Genitale, einer sensibel innervierten Klitoris, die als erogene Zone dient, und einer ausreichend tiefen und weiten Vagina, die zur Kohabitation geeignet ist.

Bei Frau-zu-Mann-Transsexualismus besteht laut einer Untersuchung von Hage in 52% der Wunsch nach einer Phallusplastik, obwohl im Aufklärungsgespräch auf die Notwendigkeit mehrerer Operationen, auf die große Gefahr von Misserfolgen und kosmetisch nicht zufrieden stellende Ergebnissen hingewiesen wurde. Besonderer Wert wurde auf die Miktion im Stehen (99%), auf die Bildung eines Skrotums (96%) einer Glans (92%)1 der Erektionsfähigkeit (86%) gelegt, d.h., es besteht meistens die Forderung nach einem Phallus der alle wesentlichen Funktionen des Penis ermöglicht

Klitoris gestielte Glans Penis, teils deepithelisiert Labien Skrotalhaut Harnröhre Kürzung der männlichen Harnröhre, Verschmälerung des Corpus spongiosum durch Raffnähte Mons pubis Z-Plastiken Zar Medialisierung der ventral klaffenden Vulva Verschiebung des ehemaligen Penisansatzes nach dorsal, hierdurch Verschiebung des präpubischen Haaransatzes nach kaudal

Operation bei Transsexualisinus Mann zu Frau (MZF)

Aufgrund eigener Erfahrungen an 15 MzF-Transsexuellen Patienten führen wir, basierend auf den bekannten Mitteilungen im Schrifttum, verschiedene Operationsschritte durch (Tabelle 1):

Neovagina

Gebildet aus/durch Penischafthaut durch Einstülpung alternativ: Neovagina aus Sigma oder Zökum

Klitoris

gestielte Glans Penis, teils deepithelisiert Labien

Labien

Skrotalhaut

Harnröhre

Kürzung der männlichen Harnröhre, Verschmälerung des Corpus spongiosum durch Raffnähte

Mons pubis

Z-Plastiken Zar Medialisierung der ventral klaffenden Vulva Verschiebung des ehemaligen Penisansatzes nach dorsal, hierdurch Verschiebung des präpubischen Haaransatzes nach kaudal

 

Von einem Schnitt entlang der Rhaphe des Skrotums von ca. 6 cm Länge erfolgt zunächst die beidseitige Entfernung der Hoden und Nebenhoden nach Durchtrennung des Samenstranges in Höhe des äußeren Leistenringes, wodurch dauerhafte Fortpflanzungsunfähigkeit resultiert.

Dorsal der bulbären Harnröhre und der Prostata wird der Raum vor dem Rektum derart präpariert, dass die Neovagina mit Platzhalter komplett eingestülpt werden kann. Dies gelingt nur ausreichend, wenn die Denonvieillesche Faszie in Höhe der Samenblasen inzidiert wird. Falls ein Z. n. Zirkumzision besteht, reicht in der Regel die Penischafthaut nicht aus, um eine ausreichend tiefe Neovagina zu bilden. Sie kann in diesem Fall durch ein Hauttransplantat (Spalt- oder Vollhaut) verlängert werden.

Als Komplikation kann selten eine wesentliche Schrumpfung dieser Neovagina eintreten. In einem derartigen Fall konnten wir nach Lösung der Verwachsungen erfolgreich eine Sigmascheide bilden, die zur Kohabitation geeignet ist.

Die Corpora cavernosa werden von uns komplett reseziert, wenngleich manche Autoren
deren Stümpfe belassen

 

 

 


© 2005, anne_stlu
Updated: Dienstag Januar 4, 2005 9:25 PM